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お子様のお名前 例)赤月 花子
お子様のふりがな 例)あかつき はなこ
お子様の生年月日 例)20130721
保護者のお名前 例)赤月 太郎
E-mail 例)sample@akatsuki.ed.jp
性別 男の子 女の子
郵便番号 例)〒336-0932
住所
   例)さいたま市緑区中尾2-24-5-306(建物名省略可)




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